Imię i nazwisko *wymagane

Adres e-mailwymagany do otrzymania odpowiedzi

Telefon kontaktowywymagany do otrzymania odpowiedzi

Rodzaj zgłoszenia (zaznacz właściwe) *Dyskryminacja ze względu na płećDyskryminacja ze względu na wiekDyskryminacja ze względu na pochodzenie/wyznanieNierówne traktowanie przez personelInne

Opis sytuacji *Prosimy o szczegółowy opis zdarzenia, datę, miejsce oraz osoby zaangażowane

Załączniki (opcjonalne)Dołącz plik (np. zdjęcie, dokument, nagranie)

Nie wybrano żadnego pliku

Oczekiwania zgłaszającego *Chcę, aby sprawa została wyjaśnionaChcę otrzymać odpowiedź zwrotnąZgłaszam tylko informacyjnie

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia zgłoszenia zgodnie z polityką prywatności przychodni.

Data zgłoszenia *

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dotyczący równego traktowania i sytuacji niepożądanych

Zostaw opinię o naszej Przychodni. Napisz, czym się wyróżniamy, a także co możemy usprawnić i zmienić. Staramy się dla Was :)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dotyczący równego traktowania i sytuacji niepożądanych

Zostaw opinię o naszej Przychodni. Napisz, czym się wyróżniamy, a także co możemy usprawnić i zmienić. Staramy się dla Was :)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dotyczący równego traktowania i sytuacji niepożądanych