I. OSOBY PEŁNOLETNIE:
- Deklaracja i upoważnienie (plik PDF)
- WZÓR POPRAWNIE WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI (plik PDF)
Szanowni Pacjenci,
Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem poprawnie wypełnionej deklaracji.
Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną:
- część I – punkty od 1 do 9,
- część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.
Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.
Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy ozapoznanie się w razie wątpliwości).
II. OSOBY NIEPEŁNOLETNIE:
- Deklaracja i upoważnienie (plik PDF)
- WZÓR POPRAWNIE WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI (plik PDF)
Szanowni Pacjenci,
Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem poprawnie wypełnionej deklaracji.
Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną
- część I – punkty od 1 do 10,
- część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.
Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.
Dodatkowo, jeśli Państwo jako rodzice, przedstawiciele ustawowi osoby małoletniej chcecie upoważnić dodatkową osobę do zasięgania informacji dot. osoby małoletniej – prosimy o wypełnienia „Upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia„. Bez tej zgody osoby inne niż rodzice nie uzyskają informacji dot. małoletniego pacjenta.
Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy o zapoznanie się w razie wątpliwości).
Oświadczenie o ubezpieczeniu składane przez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego lub faktycznego
