Szanowni Pacjenci,

Poniżej można pobrać deklarację do wypełnienia.

Zgodnie z nowymi wymogami deklaracje podzielono DLA KOBIET i MĘŻCZYZN. 

Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem poprawnie wypełnionej deklaracji.

I. OSOBY PEŁNOLETNIE:

  1. MĘŻCZYZNA:

2. KOBIETA:

Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną:

  • część I – punkty od 1 do 9,
  • część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.

Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.

Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy o zapoznanie się w razie wątpliwości).

II. OSOBY NIEPEŁNOLETNIE:

Szanowni Pacjenci,

Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem poprawnie wypełnionej deklaracji.

Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną

  • część I – punkty od 1 do 10,
  • część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.

Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.

Dodatkowo, jeśli Państwo jako rodzice, przedstawiciele ustawowi osoby małoletniej chcecie upoważnić dodatkową osobę do zasięgania informacji dot. osoby małoletniej – prosimy o wypełnienia „Upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia„. Bez tej zgody osoby inne niż rodzice nie uzyskają informacji dot. małoletniego pacjenta.

Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy o zapoznanie się w razie wątpliwości).

Oświadczenie o ubezpieczeniu składane przez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego lub faktycznego

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ ZASIĘGANIA INFORMACJI DOTYCZĄCEGO STANU ZDROWIA PACJENTA