Deklaracja wyboru Świadczeniodawcy

I. OSOBY PEŁNOLETNIE:

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY – OSOBY PEŁNOLETNIE (plik PDF)
WZÓR POPRAWNIE WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI (plik PDF)

Szanowni Pacjenci,

Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem
poprawnie wypełnionej deklaracji.

Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną:

  • część I – punkty od 1 do 9,
  • część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.

Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.

Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy ozapoznanie się w razie wątpliwości).

II. OSOBY NIEPEŁNOLETNIE:

DEKLARACJA- OSOBY NIEPEŁNOLETNIE (plik PDF)
WZÓR POPRAWNIE WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI (plik PDF)

Szanowni Pacjenci,

Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem
poprawnie wypełnionej deklaracji.

Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną

  • część I – punkty od 1 do 10,
  • część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.

Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.

Dodatkowo, jeśli Państwo jako rodzice, przedstawiciele ustawowi osoby
małoletniej chcecie upoważnić dodatkową osobę do zasięgania informacji
dot. osoby małoletniej – prosimy o wypełnienia „Upoważnienia osoby
bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia
„. Bez tej zgody
osoby inne niż rodzice nie uzyskają informacji dot. małoletniego
pacjenta.

Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy o
zapoznanie się w razie wątpliwości).