Deklaracja wyboru Świadczeniodawcy
I. OSOBY PEŁNOLETNIE:
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY – OSOBY PEŁNOLETNIE (plik PDF)
WZÓR POPRAWNIE WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI (plik PDF)
Szanowni Pacjenci,
Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem
poprawnie wypełnionej deklaracji.
Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną:
- część I – punkty od 1 do 9,
- część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.
Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.
Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy ozapoznanie się w razie wątpliwości).
II. OSOBY NIEPEŁNOLETNIE:
DEKLARACJA- OSOBY NIEPEŁNOLETNIE (plik PDF)
WZÓR POPRAWNIE WYPEŁNIONEJ DEKLARACJI (plik PDF)
Szanowni Pacjenci,
Przed wypełnieniem deklaracji prosimy o zapoznanie się ze wzorem
poprawnie wypełnionej deklaracji.
Poprawnie wypełniona deklaracja posiada wypełnioną
- część I – punkty od 1 do 10,
- część II – punkt 14 oraz ze strony 3 podpis i data.
Należy również wypełnić Zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta – prosimy pamiętać o zaznaczeniu opcji: wyrażam/nie wyrażam zgody.
Dodatkowo, jeśli Państwo jako rodzice, przedstawiciele ustawowi osoby
małoletniej chcecie upoważnić dodatkową osobę do zasięgania informacji
dot. osoby małoletniej – prosimy o wypełnienia „Upoważnienia osoby
bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia„. Bez tej zgody
osoby inne niż rodzice nie uzyskają informacji dot. małoletniego
pacjenta.
Wzór poprawnie wypełnionej deklaracji znajduje się powyżej (prosimy o
zapoznanie się w razie wątpliwości).